개요
- 전신성 다관절염 : 인체의 여러 기관을 침범
- 명확한 원인 불명
- 대표적인 자가면역성질환
- 특징
① 윤활막의 만성적 비대, 염증
② 관절 종창, 통증 초래
③ 관절 주위 조직 약화, 관절운동범위 제한
④ 관절경직, 변형
원인
- 복합적 작용 = 환경적 + 유전적
- 자가면역조절 기전의 이상
① 만성적인 염증이 관절 중심으로 확산
② 림프구 lymphocyte, 큰포식세포 macrophage, 섬유모세포 fibroblast 에서 분해된
사이토카인 cytokine, 케모카인 chemokines / 단백분해효소 protease 등
③연골과 뼈 파괴
④ 만성 활액막염 chronic synovitis 발생
⑤ 관절기능 소실
- 요인
① 만성적인 피로 : 전신쇠약, 스트레스, 지속적인 대사장애, 비타민 결핍 (영양실조), 호르몬의 부조화
② 감염 : 연쇄상구균, 디프테리아, 마이코플라스마
발생빈도
- 전체 인구의 약 1 ~ 2%
- 남성 < 여성 (3 ~ 4배 정도)
- 15 ~ 30세부터 시작하여 나이가 들어감에 따라 유병률 증가 → 30 ~ 50세 사이 가장 많이 이환
증상
1.병리적 변화
① 윤활막의 급성염증
② 관절주머니, 인대, 힘줄로 퍼져 판누스 pannus 형성
③ 관절연골 점차 파괴 : 관절 간격 좁아짐, 관절주머니와 인대의 장력소실, 뼈까지 염증이 침범
④ 뼈의 부분적 까임 erosion, 골성 강직 bonyankylosis 유발
⑤ 관절기능 완전 소실
2. 전신증상
① 심한 피로감
② 무기력감
③ 식욕부진
④ 체중감소
⑤ 발열
⑥ 다른 장기로의 염증성 변화
3. 관절증상
- 작은관절 (손목, 손가락, 팔꿉, 발목관절)에 통증, 종창, 경직 등이 대칭적으로 발생
① 주로 아침에 일어났을 때 : 뻣뻣한 느낌, 움직이기 어려운 증상
② 염증반응 증가, 관절연골 파괴 (관절간격 좁아짐)
③ 뼈까지침범
④ 2년 내에 약 60 ~ 70%에서 뼈가 부분적으로 까임
⑤ 관절운동 제한, 구축, 근력약화, 관절변형 초래
- 어깨, 무릎, 목척추, 턱관절에서도 잘 발생
- 호전, 악화, 재발 빈번한 반복
4. 관절변형
- 관절 안 염증반응
→ 윤활막, 관절연골, 뼈에까지 영향 → 관절 파괴, 관절주위 연부조직의 장력 변화, 근육의 불균형 등 → 관절변형
① 백조목 변형 swan-neck deformity
- 손가락 몸쪽뼈사이관절 의 과젖힘 + 먼쪽 뼈사이관절의 굽힘 변형
→ PIP hyper extension + DIP flexion
② 단춧구멍 변형 boutonniere deformity
- 백조목 변형의 반대
→ PIP flex + DIP hyper extension
③ 손허리손가락관절 MP joint의 굽힘 + 자쪽편위 ulnar deviation 변형
④ 엄지손가락 thumb의 Z변형
⑤ 손목관절 굽힘 + 자쪽편위 + 부분탈구 (아탈구 subluxation)
⑥ 팔꿉관절 굽힘 + 아래팔 엎침 변형
⑦ 어깨관절 모음 + 안쪽돌림 변형
⑧ 엉덩관절 굽힘 변형
⑨ 무릎관절 굽힘 + 밖굽이무릎 genu valgum 변형
⑩ 발목관절의 안쪽말발 equinovarus 변형
⑪ 발가락의 갈퀴발가락 claw toe 변형 + 가쪽편위 lateral devation
⑫ 고리-중쇠관절 atlanto-axial joint 부분탈구
검사 소견
1. 방사선 소견
- 초기 : 방사선상 특이한 소견 보이지 않음
① 질환이 진행되면서 침범된 관절 연부조직의 종창
② 골다공증 (뼈기질 감소)
③ 관절연골과 접해있는 뼈의 까짐
④ 관절 간격 소실 (관절연골의 파괴)
⑤ 골성 강직
2. 혁액검사 소견
- 40%에서 가벼운 저색소 적혈구성 빈혈이 관찰
- 질환이 진행됨에 따라 백혈구 및 혈소판, 혈청의 양 증가
- 거의 모든 환자에서 질환의 진행과 비례하여 적혈구침강속도 증가
- immunoglobulin igM (면역글로불린 M) : 70%에서 양성으로 나타남
- C-reactive protein, CRP (C-반응성 단백)은 염증이 있을 때 상승
→ 류마티스 관절염의진행과정 평가하는데 유용하게 사용
3. 윤활액 소견
- 정상 윤활액 : 세포의 수가 극히 적음
- 류마티스 관절염 환자의 윤활액
① 백혈구 세포 많음
② 알칼리성으로 탁한 황녹색을 띰
③ 정상에 비해 점도가 낮음
④ 반백질 증가
⑤ 알부민 albumin과 글로불린 globulin이 거의 같은 양으로 분포
진단
아침 강직 morning stiffness |
- 최소 1시간 이상 관절 강직 지속되는 경우 |
3개 관절 이상에서 관절염 증상 arthritis of three joints |
- 관절의 부종, 연부조직의 종창 |
손에서의 관절염증상 arthritis of hand joints |
- 손목관절, 손허리손가락관절 MCP, 몸쪽손가락뼈사이관절 PIP 종창 |
대칭성 관절염 symmetric arthritis |
- 최소한 2개 이상의 양쪽 같은 관절에서 동시 침범 |
류마티스성 결절 rheumatoid nodule |
- 뼈 돌출부, 폄근 표면 또는 관절 주위의 피부 아래 |
혈청검사상 류마티스성 인자 serum rheumatoid factor |
- 정상대조군에서는 5% 이하에서 양성으로 보임 |
방사선 검사상 변화 radiographic changes |
- 방사선상 침범된 관절주위에서 뼈 까짐과 골다공증 소견 |
감별진단
- 다음과 같은 질환과 감별하여 진단
① 풍진 rubella
② 급성 다발성 관절염 acute polyarthritis
③ 전신성홍반성루푸스 systemic lupus erythema-mitosis, SLE
④ 건선성 관절염 psoriatic arthritis
⑤ 통풍 gout
⑥ 골관절염 osteoarthritis
예후
- 완전한 증상 완화 보이는 환자 : 25% 미만
- 남성 < 여성, 60세 이상인 환자에서 좋은 예후
- 류마티스 관절염의 임상완화 기준
→ 6가지 항목 중 적어도 5개 이상의 기준 충족, 2개월 동안 지속
항목 | 비고 |
15분을 넘지 않는 아침강직 | 단, 류마티스 관절염의 이차 증상인 활동성 혈관염 active vasculitis, 심장막염 pericarditis, 가슴막염 pleuritis, 근염 myositis, 체중감소 weight loss, 고열 fever이 있으면 제외 |
피곤하지 않음 | |
관절 통증의 소실 | |
활동 시 관절 압통이나 통증 소실 | |
관절이나 널힘줄 aponeurosis에 종창 소실 | |
적혈구김창속도 ESR가 여성에서 30mm/hr, 남성에서 20mm/hr 이하 |
중재
1. 의학적 처치
외과적 치료 | - 일반적인 치료법은 아님 - 국소 변형이 심하고, 일상생활에 지장이 있거나, 윤활막의 증식이 심하여 관절 파괴가 있는 환자에게 시행 → 제한적, 국소적인 치료법 - 수술방법 : 관절성형술, 뼈절단술, 관절고정술 등 |
|
약물치료 | - 다양한 약물 - 심각한 부작용 일으킬 수 있음 - 단계적으로 사용하는 것이 중요 |
|
비스테로이드성 항염증약물 nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) |
- 부작용 (위궤양, 조혈장애, 발진 등)이 상대적으로 적음 - 아스피린이나 다른 약물보다 해열, 진통, 항류마티스 작용이 강함 - 인도메타신과 같은 비스테로이드성 항염증약물 사용 |
|
아스피린 aspirin |
- 진통, 해열작용, 항염증, 항류마티스 작용, 혈액응고 저지 등에 효과적 사용 - 부작용 : 두통, 어지러움, 혼수, 위점막 자극, 발진, 부종과 같은 알레르기 반응 |
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부신겉질호르몬 corticosteroids |
- 관절염 증상과 염증 완화에 매우 좋음 - 심리적 안정을 도모 - 부작용 : 장기간 투여 시 쿠싱 증후군 cushing syndrome, 골다공증 |
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항류마티스 약물 anti-rheumatic drug |
- 하이드로클로로퀸 hydroxychlorquine, 금염 goldsalt, 메토트렉세이트methotrexate 등과 같은 항류마티스 약물 사용 | |
물리적 인자 치료 |
안정 rest |
- 급성기 : 매우 유용한 치료 - 질환이 활동적이고 전신증상이 심한 경우 : 체중부하 피하기, 침상안정 (단단한 침대) - 관절의 염증과 종창이 심한 경우 : 부목 이용 고정, 통증이 없는 기능적 자세 유지 → 기능적 자세 ① 목 cervix : 생리적 척주앞굽이 physiologic lordosis 유지 ② 어깨관절 shoulder joint : 40도 벌림 abduction 위치 ③ 팔꿉관절 elbow joint : 75도 이상 굽힘시키지 않는 위치 ④ 손목관절 wrist joint : 20도 손등굽힘 dorsiflexion 위치 ⑤ 손가락 fingers → 손허리손가락관절 MP joint : 35 ~ 45도 굽힘과 몸쪽 → 손가락사이관절 PIP joint : 25 ~ 30도 굽힘 위치 ⑥ 엄지손가락 thumb : 굽힘 및 맞섬 opposition 위치 ⑦ 엉덩관절 hip joint : 45도 벌림과 5도 이상 굽힘시키지 않는 위치 ⑧ 무릎관절 knee joint : 완전 폄 full extension 위치 ⑨ 발목관절 ankle joint : 90도 중간장세 mid position 위치 - 장기간 지속된 안정 : 전신적 피해 → 무용성위축 disuse atrophy, 뼈질량 감소, 혈액순환장애 등 - 아급성기 : 운동, 휴식의 적절한 조화 → 기능증진 도모 |
부목 splint |
- 구축된 연부조직 신장 - 관절 보호 - 기능적 자세에서 고정 - 7 ~ 10일 정도의 관절 고정 : 구축의 염려 없이 적용 가능 - 변형에 따라 적절한 부목 사용 |
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냉치료 cold therapy |
- 통증과 염증 및 근육경련 감소 목적 - 냉습포, 한냉침수,얼음마사지, 냉압박기구 이용해 다양하게 적용 - 급성기 : 국소적으로 혈관수축 촉진 ① 삼출물 조절 ② 손상된 조지의 산소요구량 및 대사량감소 : 저산소증 예방 - 피하조직의 열전도율 떨어짐 → 15 ~ 20분 정도 적용 - 급성기 염증 반응 사라질 때까지 4시간마다 적용, 72시간까지 실시 |
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열치료 heat therapy |
- 통증 완화, 근육연축 감소, 말초순환 증진 위해 실시 - 급성기 이후부터 적용 - 얕은 열치료 ① 초욕 → 국소적 관절염(특징적인 손 또는 발)의 통증 완화, 기능증진 → 일반적으로 50 ~ 52도 정도의 욕조에 6 ~ 12회 반복해서 담근 후, 약 20분 가량 유지 ② 온습포 → 열치료 중 가장 일반적으로 많이 사용 → 부위에 따라 수건 등으로 온도 조절 → 약 20분간 환부에 적용 ③ 수치료 : 하버드욕조 → 환자가 완전침수 상태에서 물의 물리적 성질을 이용하여 치료 → 비교적 낮은 온도 (37도 내외) 적용 → 통증완화, 관절가동범위 증진, 근력운동 위해 실시 → 마사지 효과 - 깊은 열치료 : 초음파치료, 단파치료, 극초단파치료 → 깊은 조직에까지 열 전달 → 심부관절의 유착 방지, 혈액순환 증진, 통증 완화 등 → 주의 : 금속물과 같은 보정물이 있는 부위에 열집중 현상 발생 |
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전기치료 electrical therapy |
- 통증완화, 혈액순환 증진, 근육연축의 감소 목적 - 피부신경자극치료 TENS, 간섭파치료 ICT, 침전극치료 SSP |
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이온도입법 iontophoresis |
- 히스타민 : 반자극효과를 이용한 통증 완화, 충혈효과 - 콜린 : 부교감신경 자극, 혈관과 땀샘의 확장을 증가 - 코카인 : 국소적 마취효과 |
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운동 치료 |
급성기 | - 통증 및 염증반응의 증가 위험 - 관절가동범위 유지 -> 제한적 수동관절운동 -> 능동보조관절운동 : 관절의 움직임을 부드럽고 원활하게 수행하기 위함 - 근력 유지 : 등척성운동 -저항운동, 신장운동 피하는 것이 좋음 |
아급성기 | - 급성기에 실시했던 운동의 양과 강도 점차 증가 -> 운동성 증진 - 능동보조관절운동 : 운동을 하는 동안 관절에 스트레스를 가하거나 통증이 유발되지 않도록 주의 - 운동 시작 전 : 온습포, 수치료, 초욕 등 미리 적용 |
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만성기 | - 허용하는 관절가동범위 안에서 신장운동, 등척성 운동 (근력 / 지구력 증진),낮은 강도의 등장성 운동, 호흡운동 (지구력,폐활량 증진) 실시 - 수중에서의 운동 : 물의 부력 이용 -> 관절에서의 체중부하를 줄여줌 -> 다양한 깊이의 침수 이용 : 이완 촉진, 재손상의 위험성 최소화 -> 저항과 보조 제공 : 관절 불안정, 근력 약화가 있는 환자에게 매우 효과적 -> 여러사람이 동시에 놀이와 함께 즐기면서 치료 가능 |
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정형 도수 치료 |
- 도수견인 치료 : 통증 감소, 구축방지 - 급성기 : 금기사항 |
2. 예방 및 관리
- 환자와 보호자 교육
→ 관절 질환에 대한 병리현상과 관절질환이 일상생활에 미치는 영향을 조절하기 위한 동기부여를 북돋기 위함
→ 환자 : 심리적 안정 도모
- 손상부위의 관절을 과다사용하지 않도록 하는 교육, 에너지 보존법에 대한 교육 실시
- 손상관절의 보호를 위한 교육 : 환자 및 보호자 모두에게 반드시 알고 실천할 수 있도록 교육
관절 보호원칙 |
- 일상생활에서 관절에 긴장을 최소화 시키는 것 - 손상된 관절에 부가되는 힘을 제거 → 손상을 적게 하는 방법 ① 관절이 해부학적으로 바른 자세와 위치에 놓이게 하고 ② 활동 시 또는 보행 시 관절에 가해지는 충격을 줄이기 위한 보호장비가 사용될 수도 있을 것 - 통증 감소 : 관절에 무리가 가지 않게 하여야 함 - 추가적인 관절의 손상이나 기형을 막음 : 에너지 보존하며 관절의 구조를 잘 유지시켜 주어야 함 |
에너지 보존 |
- 관절진환과 관련한 일상생활 분석, 적절한 휴식 및 활동에 대한 계획과 수행 필요 - 일상에서의 모든 일 → 위생관리, 직장생활, 집안관리, 사회적 활동 등 → 현재 수준의 활동으로 증상 악화 : 할 수 있는 양만큼 나누어 실시 → ex. 한번에 적은 양으로 활동을 분리 수행 - 일상생활동작에서 에너지 분배가 특히 중요 → 환자의 특성 고려하여 작업 계획 ① 아침시간의 활동은 가급적 피함 ② 웜업 후에 작업 ③ 보조도구 활용 |
가정 운동프로그램 |
- 환자의 개인적인 특성과 상태에 따라 → 유연성 ① 관절의 변형예방 ② 특히 장기간의 관절기능 장애로 인하여 관절가동 범위가 제한되거나 관절의 움직임과 유연성이 떨어지는 환자에게 반드시 처방 → 근력 : 관절주위 근육의 힘 강화, 관절에 가해지는 압력을 줄이고 원활한 움직임을 도움 → 지구력 또는 균형능력이 증진될 수 있도록 처방 → 기능적인 훈련이 될 수 있도록 설계 |
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