[중재] 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, R/A)

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개요

 

- 전신성 다관절염 : 인체의 여러 기관을 침범

- 명확한 원인 불명

- 대표적인 자가면역성질환

- 특징

  ① 윤활막의 만성적 비대, 염증

  ② 관절 종창, 통증 초래

  ③ 관절 주위 조직 약화, 관절운동범위 제한

  ④ 관절경직, 변형

 

원인

 

- 복합적 작용 = 환경적 + 유전적

- 자가면역조절 기전의 이상

  ① 만성적인 염증이 관절 중심으로 확산

  ② 림프구 lymphocyte, 큰포식세포 macrophage, 섬유모세포 fibroblast 에서 분해된

       사이토카인 cytokine, 케모카인 chemokines / 단백분해효소 protease 등

  ③연골과 뼈 파괴

  ④ 만성 활액막염 chronic synovitis 발생

  ⑤ 관절기능 소실

- 요인

  ① 만성적인 피로 : 전신쇠약, 스트레스, 지속적인 대사장애, 비타민 결핍 (영양실조), 호르몬의 부조화

  ② 감염 : 연쇄상구균, 디프테리아, 마이코플라스마

 

발생빈도

 

- 전체 인구의 약 1 ~ 2%

- 남성 < 여성 (3 ~ 4배 정도)

- 15 ~ 30세부터 시작하여 나이가 들어감에 따라 유병률 증가 → 30 ~ 50세 사이 가장 많이 이환

 

증상

 

1.병리적 변화

  ① 윤활막의 급성염증

  ② 관절주머니, 인대, 힘줄로 퍼져 판누스 pannus 형성

  ③ 관절연골 점차 파괴 : 관절 간격 좁아짐, 관절주머니와 인대의 장력소실, 뼈까지 염증이 침범

  ④ 뼈의 부분적 까임 erosion, 골성 강직 bonyankylosis 유발

  ⑤ 관절기능 완전 소실

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2. 전신증상

  ① 심한 피로감

  ② 무기력감

  ③ 식욕부진

  ④ 체중감소

  ⑤ 발열

  ⑥ 다른 장기로의 염증성 변화

 

3. 관절증상

- 작은관절 (손목, 손가락, 팔꿉, 발목관절)에 통증, 종창, 경직 등이 대칭적으로 발생

  ① 주로 아침에 일어났을 때 : 뻣뻣한 느낌, 움직이기 어려운 증상

  ② 염증반응 증가, 관절연골 파괴 (관절간격 좁아짐)

  ③ 뼈까지침범

  ④ 2년 내에 약 60 ~ 70%에서 뼈가 부분적으로 까임

  ⑤ 관절운동 제한, 구축, 근력약화, 관절변형 초래

- 어깨, 무릎, 목척추, 턱관절에서도 잘 발생

- 호전, 악화, 재발 빈번한 반복

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4. 관절변형

- 관절 안 염증반응

  → 윤활막, 관절연골, 뼈에까지 영향 → 관절 파괴, 관절주위 연부조직의 장력 변화, 근육의 불균형 등 → 관절변형

  ① 백조목 변형 swan-neck deformity

     - 손가락 몸쪽뼈사이관절 의 과젖힘 + 먼쪽 뼈사이관절의 굽힘 변형
       → PIP hyper extension + DIP flexion

  ② 단춧구멍 변형 boutonniere deformity

     - 백조목 변형의 반대
       → PIP flex + DIP hyper extension

  ③ 손허리손가락관절 MP joint의 굽힘 + 자쪽편위 ulnar deviation 변형

  ④ 엄지손가락 thumb의 Z변형 

  ⑤ 손목관절 굽힘 + 자쪽편위 + 부분탈구 (아탈구 subluxation)

  ⑥ 팔꿉관절 굽힘 + 아래팔 엎침 변형

  ⑦ 어깨관절 모음 + 안쪽돌림 변형

  ⑧ 엉덩관절 굽힘 변형

  ⑨ 무릎관절 굽힘 + 밖굽이무릎 genu valgum 변형

  ⑩ 발목관절의 안쪽말발 equinovarus 변형

  ⑪ 발가락의 갈퀴발가락 claw toe 변형 + 가쪽편위 lateral devation

  ⑫ 고리-중쇠관절 atlanto-axial joint 부분탈구

 

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검사 소견

 

1. 방사선 소견

- 초기 : 방사선상 특이한 소견 보이지 않음

  ① 질환이 진행되면서 침범된 관절 연부조직의 종창

  ② 골다공증 (뼈기질 감소)

  ③ 관절연골과 접해있는 뼈의 까짐

  ④ 관절 간격 소실 (관절연골의 파괴)

  ⑤ 골성 강직

 

2. 혁액검사 소견

- 40%에서 가벼운 저색소 적혈구성 빈혈이 관찰

- 질환이 진행됨에 따라 백혈구 및 혈소판, 혈청의 양 증가

- 거의 모든 환자에서 질환의 진행과 비례하여 적혈구침강속도 증가

- immunoglobulin igM (면역글로불린 M) : 70%에서 양성으로 나타남

- C-reactive protein, CRP (C-반응성 단백)은 염증이 있을 때 상승

   → 류마티스 관절염의진행과정 평가하는데 유용하게 사용

 

3. 윤활액 소견

- 정상 윤활액 : 세포의 수가 극히 적음

- 류마티스 관절염 환자의 윤활액

  ① 백혈구 세포 많음

  ② 알칼리성으로 탁한 황녹색을 띰 

  ③ 정상에 비해 점도가 낮음

  ④ 반백질 증가

  ⑤ 알부민 albumin과 글로불린 globulin이 거의 같은 양으로 분포

 

진단

 

아침 강직 morning stiffness	- 최소 1시간 이상 관절 강직 지속되는 경우
3개 관절 이상에서 관절염 증상 arthritis of three joints	- 관절의 부종, 연부조직의 종창
손에서의 관절염증상 arthritis of hand joints	- 손목관절, 손허리손가락관절 MCP, 몸쪽손가락뼈사이관절 PIP 종창
대칭성 관절염 symmetric arthritis	- 최소한 2개 이상의 양쪽 같은 관절에서 동시 침범
류마티스성 결절 rheumatoid nodule	- 뼈 돌출부, 폄근 표면 또는 관절 주위의 피부 아래
혈청검사상 류마티스성 인자 serum rheumatoid factor	- 정상대조군에서는 5% 이하에서 양성으로 보임
방사선 검사상 변화 radiographic changes	- 방사선상 침범된 관절주위에서 뼈 까짐과 골다공증 소견

 

감별진단

 

- 다음과 같은 질환과 감별하여 진단

  ① 풍진 rubella

  ② 급성 다발성 관절염 acute polyarthritis

  ③ 전신성홍반성루푸스 systemic lupus erythema-mitosis, SLE

  ④ 건선성 관절염 psoriatic arthritis

  ⑤ 통풍 gout

  ⑥ 골관절염 osteoarthritis

 

예후

 

- 완전한 증상 완화 보이는 환자 : 25% 미만

- 남성 < 여성, 60세 이상인 환자에서 좋은 예후

- 류마티스 관절염의 임상완화 기준

  → 6가지 항목 중 적어도 5개 이상의 기준 충족, 2개월 동안 지속

항목	비고
15분을 넘지 않는 아침강직	단, 류마티스 관절염의 이차 증상인 활동성 혈관염 active vasculitis, 심장막염 pericarditis, 가슴막염 pleuritis, 근염 myositis, 체중감소 weight loss, 고열 fever이 있으면 제외
피곤하지 않음
관절 통증의 소실
활동 시 관절 압통이나 통증 소실
관절이나 널힘줄 aponeurosis에 종창 소실
적혈구김창속도 ESR가 여성에서 30mm/hr, 남성에서 20mm/hr 이하

 

중재

 

1. 의학적 처치

외과적 치료		- 일반적인 치료법은 아님 - 국소 변형이 심하고, 일상생활에 지장이 있거나, 윤활막의 증식이 심하여 관절 파괴가 있는 환자에게 시행 → 제한적, 국소적인 치료법 - 수술방법 : 관절성형술, 뼈절단술, 관절고정술 등
약물치료	- 다양한 약물 - 심각한 부작용 일으킬 수 있음 - 단계적으로 사용하는 것이 중요
	비스테로이드성 항염증약물 nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID)	- 부작용 (위궤양, 조혈장애, 발진 등)이 상대적으로 적음 - 아스피린이나 다른 약물보다 해열, 진통, 항류마티스 작용이 강함 - 인도메타신과 같은 비스테로이드성 항염증약물 사용
	아스피린 aspirin	- 진통, 해열작용, 항염증, 항류마티스 작용, 혈액응고 저지 등에 효과적 사용 - 부작용 : 두통, 어지러움, 혼수, 위점막 자극, 발진, 부종과 같은 알레르기 반응
	부신겉질호르몬 corticosteroids	- 관절염 증상과 염증 완화에 매우 좋음 - 심리적 안정을 도모 - 부작용 : 장기간 투여 시 쿠싱 증후군 cushing syndrome, 골다공증
	항류마티스 약물 anti-rheumatic drug	- 하이드로클로로퀸 hydroxychlorquine, 금염 goldsalt, 메토트렉세이트methotrexate 등과 같은 항류마티스 약물 사용
물리적 인자 치료	안정 rest	- 급성기 : 매우 유용한 치료 - 질환이 활동적이고 전신증상이 심한 경우 : 체중부하 피하기, 침상안정 (단단한 침대) - 관절의 염증과 종창이 심한 경우 : 부목 이용 고정, 통증이 없는 기능적 자세 유지   → 기능적 자세      ① 목 cervix : 생리적 척주앞굽이 physiologic lordosis 유지      ② 어깨관절 shoulder joint : 40도 벌림 abduction 위치      ③ 팔꿉관절 elbow joint : 75도 이상 굽힘시키지 않는 위치      ④ 손목관절 wrist joint : 20도 손등굽힘 dorsiflexion 위치      ⑤ 손가락 fingers          → 손허리손가락관절 MP joint : 35 ~ 45도 굽힘과 몸쪽          → 손가락사이관절 PIP joint : 25 ~ 30도 굽힘 위치      ⑥ 엄지손가락 thumb : 굽힘 및 맞섬 opposition 위치      ⑦ 엉덩관절 hip joint : 45도 벌림과 5도 이상 굽힘시키지 않는 위치      ⑧ 무릎관절 knee joint : 완전 폄 full extension 위치      ⑨ 발목관절 ankle joint : 90도 중간장세 mid position 위치 - 장기간 지속된 안정 : 전신적 피해   → 무용성위축 disuse atrophy, 뼈질량 감소, 혈액순환장애 등 - 아급성기 : 운동, 휴식의 적절한 조화 → 기능증진 도모
	부목 splint	- 구축된 연부조직 신장 - 관절 보호 - 기능적 자세에서 고정 - 7 ~ 10일 정도의 관절 고정 : 구축의 염려 없이 적용 가능 - 변형에 따라 적절한 부목 사용
	냉치료 cold therapy	- 통증과 염증 및 근육경련 감소 목적 - 냉습포, 한냉침수,얼음마사지, 냉압박기구 이용해 다양하게 적용 - 급성기 : 국소적으로 혈관수축 촉진   ① 삼출물 조절   ② 손상된 조지의 산소요구량 및 대사량감소 : 저산소증 예방 - 피하조직의 열전도율 떨어짐 → 15 ~ 20분 정도 적용 - 급성기 염증 반응 사라질 때까지 4시간마다 적용, 72시간까지 실시
	열치료 heat therapy	- 통증 완화, 근육연축 감소, 말초순환 증진 위해 실시 - 급성기 이후부터 적용 - 얕은 열치료    ① 초욕      → 국소적 관절염(특징적인 손 또는 발)의 통증 완화, 기능증진      → 일반적으로 50 ~ 52도 정도의 욕조에 6 ~ 12회 반복해서 담근 후, 약 20분 가량 유지    ② 온습포      → 열치료 중 가장 일반적으로 많이 사용      → 부위에 따라 수건 등으로 온도 조절      → 약 20분간 환부에 적용    ③ 수치료 : 하버드욕조      → 환자가 완전침수 상태에서 물의 물리적 성질을 이용하여 치료      → 비교적 낮은 온도 (37도 내외) 적용      → 통증완화, 관절가동범위 증진, 근력운동 위해 실시      → 마사지 효과 - 깊은 열치료 : 초음파치료, 단파치료, 극초단파치료    → 깊은 조직에까지 열 전달    → 심부관절의 유착 방지, 혈액순환 증진, 통증 완화 등    → 주의 : 금속물과 같은 보정물이 있는 부위에 열집중 현상 발생
	전기치료 electrical therapy	- 통증완화, 혈액순환 증진, 근육연축의 감소 목적 - 피부신경자극치료 TENS, 간섭파치료 ICT, 침전극치료 SSP
	이온도입법 iontophoresis	- 히스타민 : 반자극효과를 이용한 통증 완화, 충혈효과 - 콜린 : 부교감신경 자극, 혈관과 땀샘의 확장을 증가 - 코카인 : 국소적 마취효과
운동 치료	급성기	- 통증 및 염증반응의 증가 위험 - 관절가동범위 유지 -> 제한적 수동관절운동 -> 능동보조관절운동 : 관절의 움직임을 부드럽고 원활하게 수행하기 위함 - 근력 유지 : 등척성운동 -저항운동, 신장운동 피하는 것이 좋음
	아급성기	- 급성기에 실시했던 운동의 양과 강도 점차 증가 -> 운동성 증진 - 능동보조관절운동 : 운동을 하는 동안 관절에 스트레스를 가하거나 통증이 유발되지 않도록 주의 - 운동 시작 전 : 온습포, 수치료, 초욕 등 미리 적용
	만성기	- 허용하는 관절가동범위 안에서 신장운동, 등척성 운동 (근력 / 지구력 증진),낮은 강도의 등장성 운동, 호흡운동 (지구력,폐활량 증진) 실시 - 수중에서의 운동 : 물의 부력 이용 -> 관절에서의 체중부하를 줄여줌 -> 다양한 깊이의 침수 이용 : 이완 촉진, 재손상의 위험성 최소화 -> 저항과 보조 제공 : 관절 불안정, 근력 약화가 있는 환자에게 매우 효과적  -> 여러사람이 동시에 놀이와 함께 즐기면서 치료 가능
정형 도수 치료	- 도수견인 치료 : 통증 감소, 구축방지 - 급성기 : 금기사항

 

2. 예방 및 관리

- 환자와 보호자 교육

    → 관절 질환에 대한 병리현상과 관절질환이 일상생활에 미치는 영향을 조절하기 위한 동기부여를 북돋기 위함

    → 환자 : 심리적 안정 도모

- 손상부위의 관절을 과다사용하지 않도록 하는 교육, 에너지 보존법에 대한 교육 실시

- 손상관절의 보호를 위한 교육 : 환자 및 보호자 모두에게 반드시 알고 실천할 수 있도록 교육

관절 보호원칙	- 일상생활에서 관절에 긴장을 최소화 시키는 것 - 손상된 관절에 부가되는 힘을 제거 → 손상을 적게 하는 방법    ① 관절이 해부학적으로 바른 자세와 위치에 놓이게 하고    ② 활동 시 또는 보행 시 관절에 가해지는 충격을 줄이기 위한 보호장비가 사용될 수도 있을 것 - 통증 감소 : 관절에 무리가 가지 않게 하여야 함 - 추가적인 관절의 손상이나 기형을 막음 : 에너지 보존하며 관절의 구조를 잘 유지시켜 주어야 함
에너지 보존	- 관절진환과 관련한 일상생활 분석, 적절한 휴식 및 활동에 대한 계획과 수행 필요 - 일상에서의 모든 일     → 위생관리, 직장생활, 집안관리, 사회적 활동 등    → 현재 수준의 활동으로 증상 악화 : 할 수 있는 양만큼 나누어 실시    → ex.  한번에 적은 양으로 활동을 분리 수행 - 일상생활동작에서 에너지 분배가 특히 중요    → 환자의 특성 고려하여 작업 계획      ① 아침시간의 활동은 가급적 피함      ② 웜업 후에 작업      ③ 보조도구 활용
가정 운동프로그램	- 환자의 개인적인 특성과 상태에 따라    → 유연성      ① 관절의 변형예방      ② 특히 장기간의 관절기능 장애로 인하여 관절가동 범위가 제한되거나           관절의 움직임과 유연성이 떨어지는 환자에게 반드시 처방    → 근력 : 관절주위 근육의 힘 강화, 관절에 가해지는 압력을 줄이고 원활한 움직임을 도움    → 지구력 또는 균형능력이 증진될 수 있도록 처방    → 기능적인 훈련이 될 수 있도록 설계