절단(amputation) 이란?

개요

 

- 뼈의 연속성이 어떤 원인에 의해 단절되는 손상

- 팔과 다리의 손실 : 여러 가지 형태의 질병 또는 상해, 선천적인 원인으로 발생

   → 일상생활활동 (ADL)을 수행할 때 : 신체적, 정신적, 사회적으로 매우 중요한 장애가 될 수 있음

   → 적합한 의수 또는 의족 착용

     ① 독립적인 ADL 훈련 실시

     ② 환자에게 자신감 회복과 사회생활에서 요구되는 일상의 활동들을 충분히 기능적으로 수행

- 절단환자에 대한 수술 수 적절한 관리와 치료필요

- 절단된 부분의 근력 약화, 구축 최대한 예방

   ① 근력강화운동과 올바른 침상생활

   ② 보행훈련 : 기능적, 사회적인 장애를 최소화

 

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원인

 

1. 질병 disease

(1) 말초혈관질환 peripheral vascular disease

   - 절단에서 약 75%를 차지

   - 가장 중요한 질환 중 하나

   - 적응증 : 절단 시행해야 하는 주요한 혈관 질환

     ① 폐쇄동맥경화증 rate-riosclerosis obliterates

     ② 당뇨 diabetes로 인한 폐쇄동맥경화증

     ③ 폐쇄혈전혈관염 thromboangiitis obliter ance

     ④ 색전 embolic 으로 인한 동맥 또는 정맥폐쇄

     ⑤ 말초동맥류 peripheral aneurysm 또는 심한 혈관손상을 동반한 외상

     ⑥ 심한 동맥폐쇄로 인해 신체의 일부 꼬는 전부가 괴사된 환자

     ⑦ 아무 일도 할 수 없을 만큼 심한 통증이 있으면서 치료가 잘 되지 않는 환자

     ⑧ 감염이 너무 넙게 퍼진 경우

     ⑨ 치료를 시행하였는데 호전이 되지 않을 때

     ⑩ 신장에 문제가 없는데, 질소혈증 azotemia과 고칼륨혈증 hypertalkemia으로 인해 조직의 괴사가 발생하는 경우

       → 질소혈증 : 혈액 내에 질소가 과다하게 분비되어 나타나는 현상

       → 고칼륨혈증

          a. 급성신부전 renal insufficiency, 심한 외상, 화상, 에디슨병 addison 에서 흔히 나타나는 질환

          b. 초기 징후 : 구역 nausea, 설사 diarrhea, 근육무력증 myasthenia 등

   - 연령과 비교한 절단 양상

     ① 노인층 : 동맥경화증, 당노병에 의한 말초혈관장애로 절단이 많이 발생

     ② 젊은층 : 폐쇄혈젼혈관염 thromboangiitis obliterates으로 많이 발

(2) 감염 infection

   - 급성감염 : 절단의 적응증

     → 가스괴저 gas gangrene는 생명을 위협할 수 있는 위험요소가 될 수 있음

       ① 응급수술로 절단하는 것이 필요

       ② 원인 : 흉터 조직에 대한 부적절한 절제와 잘못된 봉함

          → 혐기성 박테리아속인 클로스트리튬속 clostridial (가스괴저 일으킴) 의 감염 발생

          → 일반적으로 개방성 손상에서 많이 발생

          → 허혈성 팔과 다리에서 수술 수 발생하기도 함

   - 만성감염

     → 절단 후 의지를 장착하는 것이 환자의 회복에 도움이 됨

     → 만성감염부위에 악성종양이 있는 경우 : 사회로의 복귀가 빠르다고 판단될 때 절단 시행

(3) 종양 tumor

   - 양성종양 : 절단의 적응증에 속하지 않음

     ① 심한 변형 초래

     ② 광범위한 림프성 악성 종양과 혈관성 종양의 경우 : 종양을 제거하기 위하여 절단 시행

   - 악성종양 : 전이될 수 있음

     ① 다른 곳으로의 전이를 막기 위해 절단 시행

     ② 전이된 곳에 감염 발생, 병적골절 등 발생 : 심한 통증 유발 → 절단의 적응증이 됨

     ③ 최근 수술방법이 적용됨에 따라 절단의 빈도가 많이 감소하고 있음

       → 구획절제술 compartment resection, 종양 삽임물 tumor prosthesis 대치술, 뼈이식술 등

 

2. 기형 anormaly

- 선천적 congenital 또는 후천적 acquired

- 절단을 고려해야 하는 상황 : 의지의 착용이 기능적 측면에서 향상될 수 있는지를 충분히 고려

(1) 선천성 기형에 의한 절단

   ① 상대적으로 적음

   ② 기형으로 인해 절단하는 경우, 선천적으로 팔다리가 결손되는 경우 : 제외

   ③ 치료를 하여도 기형이 교정되지 않으면 절단 시행

        ex. 선천적 다발성관절굴곡증 arthrogryposis multiplex congenita

          → 태어날 때부터 운동신경의 퇴행성 변화로 발생

             a. 관절에 섬유성 경직이 나타나 관절을 움직이는 근육이 불완전하게 발달

             b. 발에 심한 변형 유발

               → 발의 변형을 교정하기 위한 교정수술

               → 교정이 되지 않는 경우 : 절단 고려

(2) 후천성 기형에 의한 절단

   ① 다양한 치료를 시행하였는데 증상이 호전되지 않고 오히려 상태가 더 악화

   ② 변형이 너무 심하여 교정이 불가능할 때

   ③ 감염, 외상, 신경학적 장애, 화상 등의 후천성 변형

     → 일상생활활동 시 기능적인 활동들을 방해하는 경우 : 절단 신중하게 생각

 

3. 외상 trauma

- 심한 연부조직의 손상이 동반된 경우 실시

- 혈관과 신경의 심한 손상이 동반

   → 팔다리를 사용하기 어렵거나 일상생활활동에 이용할 수 없는 경우 시행

- 치료 초기, 도중, 불가능할 때 시행

- 절단에서 두 번째로 많은 비중 차지

- 50세 이하의 남성에서 가장 높은 비율 차지

- 절단된 팔다리의 재접합, 혈관을 포함한 조직이식술 granting procedures 등의 수술방법

   → 미세수술 발전

   → 더욱 정교한 수술 방법 : 절단 비율 줄어들고 있는 추세

- 화학물질이 몸에 접촉, 고압전기에 의해 감전 : 팔다리의 심한 손상으로 회복이 불가능할 경우 절단

 

4. 신경손상 nerve injury

- 손상부위에 감각장애가 발생

- 감각이 없는 부위에 심한 욕창 (궤양, ulcer)이 나타날 수 있음

   → 욕창 부위 심한 감염성 반응이 나타나면 절단 필요

- 신경손상으로 인해 완전 또는 불완전마비가 나타날 때 : 절단 불가

   → 다리 마비 : 보행에 도움을 주지 못하거나 이동하는데 다소 불편함

     a. 앉거나 의자차를 사용할 때 균형을 유지하는 데 도움이 되기 때문

     b. 체중부하를 분산시켜 궤양의 발생을 줄일 수 있기 때문

 

외과적 수술

 

- 뼈의 연속성을 단절시키는 방법

- 절단 = 뼈의 한 부위에서 자르는 절단 amputatio + 관절부위에서 자르는 관절 분리절단 disarticulation

- 절단의 단계와 원인에 의해 달라질 수 있음

- 잘린끝의 상태에 따라

   ① 폐쇄성절단 closed amputation

     → 잘린끝을 봉합하는 경우

     → 장점 : 입원기간 단축

   ② 개방성절단 open amputation

     → 절단부위에 감염이 발생되어 감염치료를 위해 잘린긑을 일정기간 열어 놓는 경우

     → 장점 : 배농 drainage을 할 수 있음, 감염의 가능성을 줄일 수 있음

- 세심한 주의와 정확한 판단 필요

   ① 상처치유와 의지의 기능적 사용이 잘린끝의 길이와 절단부의 피부상태에 많은 영향을 받음

     → 절단부위를 선택할 때 신중을 기해야함

     → 가능한 한 피부의 감각을 보존하기 위해 노력해야 함

   ② 혈류공급이 원활히 이루어질 수 있도록 해야함

   ③ 흉터조직에 유착이 발생하지 않도록 세심한 주의필요

   ④ 근육을 포함한 연부조직을 절개할 때도 봉합에 적합한 길이보다 너무 많은 양이 남지 않도록 세심한 주의 필요

   ⑤ 주요 혈관에 대한 철저한 결찰 및 재소통에 신경 써야함

   ⑥ 신경을 절개할 때는 약간 잡아 당겨서 절제

     → 절제 후 신경이 적당하게 안쪽으로 당겨 올라가도록 함

     → 절단 후에 발생할 수 있는 합병증을 예방하는 것이 중요

 

임상적 증상

 

- 잘린끝에 발생될 수 있는 수술 후 임상적 증상과 합병증

 

1. 혈종 hematoma

- 외상 또는 수술 후 불완전한 지혈에 의해 피부조직 또는 기관으로 혈액이 유출되고 고여서 발생

   → 고인 혈액이 응고되어 덩어리가 생겨서 환자는 통증을 느끼게 됨

   → 출혈이 지속된다면 혈종이 감염의 배양액이 될 수 있으므로 주의

 

2. 관절구축 joint contracture

- 오랜 시간의 고정과 잘못된 자세에 의해 발생

- 관절구축이 발생한 관절주위의 결합조직은 상대적으로 아교질이 풍부하게 존재

   → 움직이지 않으면 그 부위에 아교질 섬유의 침착 발생 : 구축 발생

- 팔다리의 변형 초래

   → 예방 및 치료는 일상생활에서의 기능 증진에 매우 필요함

 

3. 근력약화 muscle weakness

- 근력 : 근섬유의 수와 크기, 동원되는 운동단위의 수에 따라 결정

- 근육이 절단되면 근육의 이는곳에서 닿는곳까지의 정상적인 근육 길이가 짧아져 근수축력이 떨어짐

- 절단으로 인해 근육을 사용하지 않아 발생하는 근육 위축은 근력을 더 약화시키는 원인이 될 수 있음

- 절단 후의 근력 강화는 환자의 일상생활활동에 있어서 기능회복과 원활한 의지사용을 위해 필요함

 

4. 감염 infection 및 괴사 necrosis

- 감염 : 재생되고 증식하는 병원성 미생물이 신체에 침입하여 국소적 세포 손상, 독소분비, 숙주에 항원-항체반응을 일으켜 질병을 발생

- 괴사 : 질병 또는 상해에 대한 반응

 

5. 신경종 neuroma

   ① 절단으로 인해 신경의 축삭 절단

     → 그 신경은 죽지 않고 절단된 축삭의 말단부에서 수 시간이나 수일 내에 많은 미세돌기가 자라기 시작

   ② 최적의 조건 아래에서 재생된 발아 sprouts 중 하나는 말초의 표적조직에 도달하여 기능적인 수용기 말단 형성

    → 나머지 발아는 소멸

   ③ 축삭이 자라서 잘린 끝의 말단부에 도달하여 더 이상 성장이 어려움

     → 말단부에서 발아가 자기 쪽으로 되돌아가거나 엉킨 덩어리를 형성하여 비후 발생

- 팔다리가 절단될 경우 항상 생김

- 절단된 신경의 끝이 서로 재접합되는 과정에서 접합부 근처에서 신경종 형성

   → 더 자라는 신경을 따라 흩어져 분포하는 미세신경종 형성

- 예방 : 수술 시에 충분히 신경의 길이가 짧아지도록 절단

   → 정상근육 내에 위치하도록 하는 것이 좋음

 

6. 환상지 phantom limb

- 팔과 다리의 전체 또는 일부분이 절단되었지만 마치 팔다리가 여전히 몸에 달라붙어 있는 것처럼 느끼는 감각

- 모든 절단자의 80 ~ 100%가 경험

   → 종종 마취에서 깨어났을 때 절단된 팔다리가 여전히 제 위치에 그대로 있다고 느끼게 됨

- 매우 사실적인 느낌

   ① 간혹 생각 없이 침대에서 일어나다 넘어지기도 함

   ② 움직임과 자세감각까지 느끼기도 함

- 환상통 phantom pain

   → 환상지에서 느껴지는 통증

   → 심한경우 감각소실과 통각과민이 발생하기도 함

     ① 오랫동안 절단되기 전에 통증으로 고생한 환자

     ② 절단하는 당일날 통증을 심하게 경험한 환자에게서 현저하게 높게 발생

 

평가

 

1. 수술 전 평가

- 침상에서 계속 누워 지내야 하는 경우

   → 폐포의 확장부전증, 폐렴, 욕창 등과 같은 문제 발생 가능

- 특히 호흡에 문제가 있다면 호흡기능 평가

   → 호흡이 원활할 수 있도록 호흡 물리치료 선행

- 일부 손상된 팔과 다리에서 혈액순환장애로 허혈이 발생할 수 있음

   → 절단 고려하기 전, 허혈에 대한 치료 먼저 실시되어야 함

   → 허혈 치료할 경우 : 손상된 팔다리뿐만 아니라, 손상 받지 않은 팔과 다리도 치료해야 함

- 팔다리가 손상되면 침상에서 생활

   → 근력의 약화와 관절가동범위의 제한 같은 문제 발생

   → 절단하고자 하는 팔과 다리의 관절가동 범위 및 근력의 정도 평가

- 심리적 요인에 대한 평가 필요

   → 수술하기 전 심리 치료 먼저 시행

   → 수술 후 회복과 사회 복귀에 도움이 됨

 

2. 수술 후 평가

- 환자에 대한 병력조사

   → 과거병력, 가족력, 현재의 건강 및 영양상태, 기능적 상태, 심리적 상태 평가

   → 환자에 대한 많은 정보와 자료 수집하는 것이 중요

- 절단부위에 대한 관찰과 시진

   → 피부의 색깔, 부종의 정도, 궤양의 유무, 정상부위와 비교

   → 관절가동범위 및 근력 평가

- 감각평가, 균형 및 협응력 평가

   ① 잘린끝의 무감각 : 한다리서기와 균형을 위한 고유수용성 감각에 영향

     → 보행을 어렵게 할 수 있음

- 손상받지 않은 반대측 팔다리 역시 허혈에 대한 순환 및 호흡평가가 이루어져야 함