의학적 처치
- 피부상처 중 치료 적용이 힘든 질환 중 하나
- 화상치료에 있어서는 여러 분야에 대한 광범위한 처치가 동시에 이루어져야 함
→ 이를위한 기초 지식에 대한 습득이 중요함
- 상처관리는 주로 손상의 깊이와 위치에 의해 결정
- 표층화상의 전형적인 치료
→ 손상조직의 수분을 증가시키고 건조한 피부의 유연성을 증가시켜야 함
→ 로션을 발라주는 것
→ 상처부위에 연고를 발랐다면 연고 위에 건조한 거즈랩을 붙여야 함
① 크림을 사용했을 때는 유화성 거즈 (petroleum impregnated gauze)로 먼저 덮음
② 건조한 거즈랩으로 변경
③ 하루에 한번은 국소성 약물을 바꿔 주어야 함
④ 드레싱은 하루에 두번 정도 하는 것이 좋음
- 진피의 심층부분과 전층화상은 수술적 처치를 했을 때 가장 좋은 결과를 얻음
→ 심층화상에 가장 많이 적용되는 수술
① 화상가피의 절제술
② 괴사딱지 절제술
③ 절제된 부위의 피부이식술
- 조기 피부이식술 : 치유의 속도를 증가, 흉터의 형성을 줄여 줌
→ 피부이식 이후 조직바닥 (tissue bed)이 고착되고 혈관화될 때까지 이식부위가 움직이거나 압박되어서는 안됨
- 다리의 피부이식은 특별한 주의가 필요함
→ 부종과 압박이 증가될 위험이 있기 때문
→ 다리의 정맥순환을 지지하기 위해 피부이식 후 7 ~ 10일 동안 탄력붕대와 같은 압박 적용 권장
→ 한번의 랩핑으로 이식부위에 충분한 압박을 가할 수 없다면 랩핑을 한번 더 적용할 수 있음
→ 랩핑 후 어느정도 치유된 상처는 가려움과 갈라짐을 줄이기 위해 보습제 사용
1. 부종조절
- 다양한 중재방법으로 효과를 볼 수 있음
→ 자세유지 프로그램 : 화상을 입은 팔다리를 거상시킴
→ 움직임과 적절한 관절위치를 보존해 줌
- 화상과 관련된 부종은 압박기법으로도 치료될 수 있음
→ 압박은 조직의 정수압 유지를 도움
→ 정맥과 림프액의 흐름을 촉진시킴
- 압박을 화상환자에게 적용하기 위해
→ 탄력 랩, 정적 랩 (static wraps), 탄력성 드레싱, 흉터압박지지물, 간헐적 압박펌프 등을 이용
2. 통증조절
- 주로 약물에 의해 관리
→ 행동기법, 인지기법 등도 도움이 됨
(1) 강화기법 (reinforcement)
① 물리치료사에 의해 이용되는 통증에 대한 가장 혼한 행동기법 중의 하나
② 환자가 느끼는 통증 이외에 다른 것에 초점을 맞춤
③ 통증이 특정 중재를 중단하는 결정요소가 아님을 강조
(2) 인지치료
- 기분전환 (distraction) 후 재평가 (reappraisal) 절차가 있음
① 기분전환기법
→ 환자로 하여금 고통스런 중재 이외에 다른 짓에 신경 쓰도록 만드는 방법
→ 휴식장소, 낱말쓰기, 게임 등에 집중시키는 것과 같이 여러 가지 방법으로 환자의 기분을 전환시킬 수 있음
- 재평가(reappraisal) 시
→ 중재의 목적과 장점을 명확히 해야 함
→ ex. 드레싱과 신장기법이 환자에게 심한 스트레스를 줄 때
① 환자에게 이런 절차로 인한 통증이 다른 조직을 손상시키는 것이 아님을 설명
③ 반드시 해야 할 치료절차임을 설명
③ 이로써 환자는 조직반응이 불편하겠지만 통증이 좋은 징후임을 이해할 것임
3. 흉터관리
- 관절구축 예방과 연부조직의 가동성을 보존하기 위해 관절가동법위운동, 자세프로그램, 부목 등이 이용될 수 있음
- 종종 비대성 흉터를 위해 압박치료가 이용되기도 함
→ 권장하는 압박의 양은 모세혈관의 평균 압력과 비슷한 25 mmHg
→ 압박용 의류
① 아교질을 파괴하는 아교질분해제와 같이 온도에 민감한 효소의 활동을 증가시킴
② 흉터 형성을 감소시켜 줌
- 그 외 : 근력강화운동, 관절가동범위운동, 보행, 유산소 기능, 기능적 자기관리 등
4. 피부 회복과 보호방법
- 가려움증 (pruritis) 감소, 피부 유연성 향상을 위해 보습제 (moisturizer)를 사용함
→ 착색피부에 적용된 보습제
① 피부유연성 (skin pliability)을 향상시키도록 도움
② 작은 외상이나 자극으로부터 피부손상의 위험을 감소시켜 줌
- 상처주변에 적용된 피부 봉합제는 농의 배출로 인한 피부의 짓무름을 감소시킴
- 상처 봉합 후 새롭게 치유되는 부위는 부풀어 오르고 단단해짐
→이러한 흉터 (반흔)조직을 빨리 압박하면 할수록 더 좋은 결과를 얻을 수 있음
5. 주요 국소약물
- 감염 위험 감소, 피부 수분 유지를 위한 장벽들 (moisture barriers)의 기능을 유지시키는 피부 봉합제들 (skin sealants)
- 피부 봉합제와 수분 유지를 위한 장벽으로 사용되는 것
→ Skin-Prep, SensiCare, 3M No Sting Skin Protectant 등
→ 상처주변조직의 자극이나 소변이나 분변 등의 접촉을 예방하고 피부의 항균성 유지를 도움
- 일반적으로 한두 가지의 부작용들을 가지고 있음
① 피부의 항염증제재 : Prednisone, hydrocorti-sone
→ 지속적인 염증반응, 혈관 투과성 감소, 과민반응 억제 등의 부작용
② 신생물질 (암) 억제 약물 : Flurouracil, melphalan, dactinomycin, cisplatin 등
→ 혈관장애 (빈혈, 백혈구 결핍증, 혈전세포결핍증), 피부장애 등의 부작용
④ 통증관리를 보조하는 데 사용하는 약물
→ 비스테로이드성 항염증약(NSAIDs) : Acetaminophen, aspirin, inbuprofen, naproxen 등
→ 경구 투여됨
→ 염증 감소, 가벼운 통증과 중등도의 통증 경감, 혈소판응집 감소 둥의 효과
→ 위장관 손상, 현기증 (dizziness), 두통 등의 부작용
물리적 인자치료
1. 중재의 목표와 결과
① 상처와 연부조직의 치유가 잘 일어나도록 함
② 감염과 합병증의 위험을 줄임
③ 이차 손상의 위험을 줄임
④ 완전한 관절가동범위를 달성함
⑤ 심혈관 지구력을 손상 이전 수준으로 회복시킴
⑥ 근력을 향상시킴
⑦ 독립 보행을 하도록 함
⑧ 일상생활활동의 독립적 기능을 향상시킴
⑨ 반흔 형성을 최소화함
⑩ 증상에 대한 자가관리를 향상시킴
2. 피부 상처에 적용되는 전기적 자극치료 : 상처 치유에 도움을 줌
① 정상적 피부로의 복원
② 주전성 (galvanotaxis) 생산
③ 대식세포, 섬유모세포, 혈소판, 내피세포 (endothelial cell), 각질세포 (keratinocyte)의 증식과 자극
④ 혈액흐름 촉진
⑤ 중성구 (neutrophil)와 대식세포의 항균기능 증진
⑥ 부종 감소
⑦ 죽은 조직제거를 촉진
3. 화상에 적용되는 수치료 : 통증 제거, 근경축의 감소, 경직의 제거를 위해 적용
① 물의 온도에 따라
② 대사의 증가
③ 국소적 발한작용
④ 국소적 혈관이완
⑤ 심부조직의 혈관수축
⑥ 근육이완
⑦ 신경종말의 진정
⑧ 호흡과 심박동률 증가
⑨ 혈압의 감소
⑩ 모세혈관압 증가
⑪ 세포 투과성의 증가
- 물에 첨가된 약품에 의해 청결과 소독, 괴사조직의 청결, 상처치유 촉진을 유도할 수 있음
- 부력과 을직임의 속도, 물의 깊이, 밀도가 저항의 증가 등에 의해 운동 내성이다 강도를 조절할 수 있음
- 증가된 정수입을 통해 순환을 증가시킬 수도 있음
- 금기증
① 열이 있는 경우
② 전염될 수 있는 감염상태인 경우
③ 심장의 불안정성
④ 고혈압
⑤ 순환의 불안정이 있는 경우
⑥ 정신 혼동과 혼미
⑦ 감각이 상실된 피부
4. 화상환자에게 적용하는 소용돌이욕
- 드레싱을 제거하고 물의 온도가 92 ~ 98℉ 사이가 되도록 맞추고 10분 동안 적용
- 소용돌이욕을 하는 동안 능동운동을 시행할 수 있음
- 필요한 경우 소용돌이욕을 정지시키고 물리치료사가 수동으로 관절운동을 행할 수 있음
- 치료를 마친 후에는 주사기를 사용하여 식염수로 상처부위를 세척함
- 느슨하게 붙어 있는 조직파편, 박테리아, 삼출물, 국소 잔류 약물 등을 제거할 수 있음
- 상처바닥을 수화 (hydration) 시켜 상처치유 촉진, 통증을 감소
- 박동성 세척 : 손가락과 같이 작은 크기의 상처에 대한 세척에 적합
- 회전욕 : 손상된 부위의 관절가동범위를 향상시키는 기능을 가지고 있음
- 수치료를 적용할때 : 적절한 보호장비 착용
→ 2차 감염 등을 예방
① 깨끗한 장갑
② 얼굴보호구
③ 머리덮개
④ 발덮개
⑤ 습기가 통과하지 않는 가운
운동치료
- 운동과 기능적 훈련은 필수적인 요소
- 치료목표 : 화상을 위한 운동치료는 부종 감소, 구축예방, 근력과 가동범위 증진 또는 유지, 기능적 독립성 증진 등
- 화상치료를 위한 운동은 크게 3가지 범주 내에서 실시
→ 관절가동법위 (ROM)운동, 상태호전 (conditioning), 기능적 운동 등
1. 수동관절가동범위운동
- 적응증
① 연부조직에 의해 가동성 제한
② 장기간 동안 연부조직의 제한을 이겨낼 수 없을만큼의 근력과 지구력을 가졌을 때
③ 질병이나 혹은 다른 이유 때문에 반응하지 못하거나 자발적으로 움직일 수 없을 때
④ 능동적으로 운동프로그램에 참여할 수 없을 때
- 조직의 신장을 유도하는 수동관절가동범위운동
→ 가능한 느리게 수행
→ 환자가 견딜 수 있을 만큼의 정지시간 (hold time)
- 수동관절가동범위운동의 끝느낌(end-feel) : 가죽 같은 느낌 혹은 조직이 신장되는 느낌
- 수동관절가동범위운동보다는 능동보조와 능동관절가동범위운동을 선호
→ 환자의 독립성을 더욱 촉진하기 때문
→ 환자에게 적어도 30 ~ 60초 동안 신장 (stretch) 자세를 유지하도록 지시
→ 신장에 대한 반응을 모니터
- 운동을 하는 동안 환자는 약간의 통증에서 중간 정도의 통증만 느껴야 함
→ 신장 이후에 가동성의 증가를 체크해해야 함
- 관절움직임이 제한되고 적절한 관절가동범위운동으로도 관절의 움직임을 좋게 할 수 없다면 관절가동술을 권장
2. 능동관절가동범위운동
- 효과
① 부종 감소
② 순환 증진
③ 근육위축 방지
④ 관절가동범위 증진과 유지
- 기능적 운동 : 화상재활 초기에 주로 시작
- 기본적인 일상생활동작에서 기능적 활동으로 점진적으로 전개되어야 함
→ ex. 표재성화상의 경우
① 관절가동운동을 통해 능동관절가동범위 증가
② 상처조직의 위축을 감소 : 피부의 신장성을 도움, 손상된 부위의 기능적사용을 촉진시킴
| 1도 (표층)와 가벼운 2도 (표재성, 얕은 진피층) 화상 |
- 능동적인 기능적 움직임은 장려 |
| - 능동적 관절가동범위 허용 - 일반적인 운동, 스프린트를 착용하는 프로그램 → 대개 적응증이 아님 |
|
| - 경미한 2도 화상 : 만약 환자가 좋은 자세를 유지할 수 없다면 응급상태에서 부목을 착용하는 것이 필요 | |
| 2도 (심재성, 깊은 진피층) 화상 | - 손 : 기능적인 자세에서 부목을 함 → 지도된 운동, 일상생활동작 (ADL)을 행하는 동안은 제외 |
| - 더 깊은 2도 화상 : 피부 재손상에 대한 관찰 필요 → 이상적인 관절가동범위운동 ① 폄에 초점을 맞춘 손목동작 ② 손바닥의 폄과 모든 손가락의 벌림을 포함한 손 전체의 신장 ③ 첫 번째 손의 물갈퀴 신장에 초점을 맞춘 벌림, 폄, 돌림을 포함한 엄지 손허리손가락 (MP) 관절의 움직임 ④ 손허리손가락관절의 굽힘 : 수동보조는 완전한 범위를 얻기 위해 요구 됨 ⑤ 손가락뼈사이 (IP) 관절의 운동 : 능동과 수동 폄을 포함 |
|
| - ADL : 폄근의 과도한 신장을 보호하는 방법에서 행해야 함 | |
| 3도 (전체적으로 두꺼운) 화상과 4도 (표피로부터 뼈까지) 화상 |
- 정해진 운동기간을 제외하고 지속적으로 스프린트를 착용해서 휴식을 취하는 환자에게는 폄근 건에 대한 주의 당부 |
| - 피부이식은 환자에게 실행할 수 있는 한 조기에 계획되고 운동은 이식성공의 정도에 따라 외과수술 후에 3 ~ 7일에 다시 시작함 | |
| - 손허리손가락관절에서부터 몸쪽손가락뼈사이 (PIP) 관절에 걸친 화상범위에 대한 주먹쥐기 운동 → 효과 ① 운동 프로그램의 빈도를 점차 증가시키며 운동에 대한 독립성을 강화함 ② 보다 많은 손 운동도구들은 일상생활동작에서 협응력, 강도, 독립성 등을 지지해주는 데 사용될 수 있음 |
3. 침상에서의 일상생활동작 훈련
- 가능한 빨리 시작되어야 함
- 주로 씻기와 빗질, 밧줄 (trapeze) 이용, 침상 움직임과 구르기, 이동하기 훈련 등 기능적 훈련도 같이 포함
4. 화상관리
(1) 부목
- 화상 후 구축으로 인한 기형을 방지하거나 관절가동범위의 유지 및 증가, 취약한 조직을 보호하기 위해 사용
→ 많이 사용되는 3종류의 부목
① 연속 부목 (serial splint)
→ 조직의 최대 길이까지 적용
→ 교정 방향에서 연부조직의 연장을 도모
→ 재형성을 반복하여 관절가동범위를 서서히 개선
② 정적 부목(static splint)
→ 탄성요소 없이 관절부위를 고정, 안정, 보호
→ 통증 감소와 근육의 단축과 구축을 예방
③ 동적 부목(dynamic splint)
→ 관절을 가동시키거나 운동에 대한 저항을 제공
→ 지속적이고 약한 힘을 신체부위에 적용
→ 필요한 동작을 도와줌
(2) 압박
- 반흔의 성숙을 막고 비대성 반흔을 최소화하기 위해 적용
→ 진피를 얇게 함으로써 반흔조직의 생화학적 구조를 변경
→ 압박부위에 혈류를 감소시켜 콜라겐의 재구조화를 유도
→ 조직의 수분 함량을 감소시킴
- 주로 압박용 랩을 사용
- 압박을 때는 압박의 양, 랩의 방향, 랩의 종류와 같은 요소들을 고려해야 함
- 압박의 정도 : 재질의 종류와 적용하는 힘에 따라 달라짐
① 견고하지만 부드럽게 적용하는 랩핑기법을 적용
② 팔다리의 먼쪽에서 몸쪽으로 이루어지는 나선형 혹은 8자형 랩핑기법을 적용
→ 혈액순환의 방해를 피하기 위함
③ 피부이식 된 부위와 공여부위에 혈관 지지를 위해, 부종과 반흔을 조절하기 위해 탄성랩을 적용
(3) 소성조직 가동술(mobilization), 마사지
- 부종을 줄이기 위해 시행
- 흉터에 대한 가동술은 상처치유단계 중 재형성기를 돕는 역할
- 마사지는 임상적으로 관절가동범위운동을 보조하는 유용한 중재방법
→ 미성숙한 반흔조직을 보다 쉽게 신장시켜 구축을 예방
→ 반흔조직에 적용하는 마사지 : 하루에 3 ~ 6회 정도, 5 ~ 10분간 느리고 강하게 적용
- 구축된 조직의 이완을 위한 유연성 운동
→ 드레싱을 교환할 때마다 하루에 2번씩 적용
→ 주로 능동관절가동운동이 여기에 속함 : 10 ~ 20회 정도반복
① 라켓볼 공의 능동적 쥐기
② 건조한 행주짜기
(4) 유산소운동
- 화상환자는 유산소운동을 꼭 필요로 함
→ 수술적 중재나 손상으로 인한 비활동과 관련된 무사용, 손상의 이화작용과 같은 특성 때문
- 화상치유의 대사요구는 다양한 생리적 변수에 영향을 줄 수 있음
① 심박동수와 혈압
② 체온
③ 호흡률 및 환기
④ 자각운동강도 (RPE)
- 격렬한 운동을 할때에는 생체징후를 꼭 모니터해야 함
- 유산소운동을 위한 RPE를 12 ~ 16으로 권장
① 화상으로 인한 생리적 스트레스에 화상환자가 잘 적응할 수 있도록 하기 위함
② 운동프로그램 적용
→ 1주일에 3 ~ 5회, 15 ~ 30분으로 시작
→ 약 3 ~ 6주에 결쳐 점진적으로 운동강도와 운동기간 증가
| 숫자적 범위 | 구두적 표현 | % 최대심박비율 |
| 6 | ||
| 7 | 아주, 아주 가벼운 | |
| 8 | ||
| 9 | 아주 가벼운 | < 30 |
| 10 | ||
| 11 | 상당히 가벼운 | 30 ~ 49 |
| 12 | ||
| 13 | 다소 무거운 | 50 ~ 74 |
| 14 | ||
| 15 | 무거운 | 75 ~ 84 |
| 16 | ||
| 17 | 아주 무거운 | > 85 |
| 18 | ||
| 19 | 아주, 아주 무거운 | |
| 20 |
- 유산소 기능을 위한 운동은 큰 근육에 초점을 맞추어 시행
→ 자전거 타기, 걷기, 달리기와 같은 율동적 활동에도 초점을 맞추어 시행
- 유산소운동 중 가장 체력손실이 적은 운동 : 보행
→ 환자가 의학적으로 안정되고 다리가 체중부하를 견딜 수 있을 때 시작
→ 화상의 위치와 관계없이 심혈관 및 호흡계 문제 (저혈압 포함), 관절가동범위 감소 및 근력 감소 등을 막기 위함
→ 환자에게 꼭 처방
- 가능한 조기에 보행을 시작하도록 권장
→ 큰화상으로 인한 체액 이동의 심혈관 문제가 있다면 보행에 대한 생리적 반응들을 반드시 관찰해야 함
예방 및 관리
- 목적
① 반흔구축의 예방
② 정상관절가동범위 유지
③ 비대성 반흔과 변형의 예방 및 최소화
④ 근력과 심혈관 지구력의 유지 및 향상
⑤ 기능회복과 일상생활활동 (ADL)
- 화상환자에게 나타나는 관절의 구축 및 변형의 문제는 힘든 중재요소
→ 관절구축 방지를 위한 적절한 자세 : 환자의 습관에 의한 구축 형성을 방지하는 자세
→ 습관적으로 취하는 부적절한 자세
① 관절의 구축
② 팔신경얼기 (brachial plexus), 허리엉치신경얼기 (lumbosacral plexus) 등의 말초신경을 압박
- 급성화상을 입은 환자
→ 통증으로 인해 구부린 상태를 계속 유지하려 함
→ 이를 방지하기 위한 자세나 부목, 운동 등이 필요
1. 목의 굽힘구축
- 증진시키는 베개 사용을 피해야 함
- 타월을 둥글게 말아서 어깨뼈(scapula) 사이에 위치시킴
→ 어깨의 경사를 반대편으로 향하게 함
→ 가슴벽의 확장 감소, 호흡 감소를 줄일 수 있음
2. 겨드랑 (axillary) 구축
- 지속적이고 충분한 압력이 겨드랑 공간에 가해져야 함
- 적당한 자세로 어깨를 90° 로 가쪽돌림 (external rotation) 시키고 10° 굽힘 자세가 좋음
3. 팔꿈치
- 폄 상태에서 팔꿈치 패드를 대줌
4. 손목
- 약간 폄
- 손허리손가락관절 (metacarpopha-langeal joint)은 70° ~ 90° 로 굽힘시킴
- 엄지손가락은 벌림, 맞섬, 굽힘시킨 상태로 부목을 유지함
5. 다리
- 엉덩관절 중립
- 돌림과 벌림을 20° 시킨 상태로 유지
- 엉덩관절의 어긋남 (luxation)과 엉치신경얼 (sacral plexus)의 압박을 예방
6. 무릎
- 뒤쪽에 부목을 대어서 무릎이 폄된 상태로 유지시켜야 함
7. 발목
- 발등 쪽으로 5° 정도 굽힙
- 부목을 이용해 고정
- 발바닥 굽힘을 방지할 수 있음
| 관절 | 변형 | 예방자세 | 보조도구 |
| 목 | 굽힘 | 과도하게 폄 | 목 폄 자세 : 튼튼한 경부 보조기 사용 |
| 어깨 - 액와 | 모음과 안쪽돌림 | 벌림, 굽힘, 가쪽돌림 | 어깨 굽힘과 벌림자세 (airplane split) |
| 팔꿈치 | 굽힘, 엎침 (pronation) | 폄, 덮침 (supination) | 폄 부목 |
| 손 | 갈퀴손 (intrinsic plus position) | 손목 폄 : MP - 굽힘, PIP & DIP - 폄 모지 - 벌림 |
손가락을 개별적으로 감쌈 : 거상으로 부종 감소 |
| 엉덩관절- 서혜부 | 굽힘과 모음 | 폄과 벌림 | 엉덩관절 중립자세 (0°) : 약간의 벌림과 |
| 무릎 | 굽힘 | 폄 | 후방무릎 부목 |
| 발목 | 굽힘 | 발등 굽힘 | 아킬레스 건에 plastic ankle-foot : 발목 0° 또는 약간의 발등 굽힘 |
환자가 퇴원하기 전
- 가정운동 프로그램, 부목 착용 및 체위 프로그램, 피부관리 등에 대한 정보를 알려 주어야 함
- 지역사회 프로그램에 적극 동참할 수 있도록 교육시켜야 함
- 퇴원 후 자조활동 시
→ 화상 상처가 치유될 때까지 피부에 자극적이지 않는 헐렁한 옷을 입어야 함
→ 매일 상처를 깨끗이 닦는 습관을 익히는 것도 매우 중요함
- 심리적 손상은 환자의 회복과 재활에 나쁜 영향을 줄 수 있음
→ 심리적 문제를 인식하고 그들의 가족과 함께 풀어 나갈 수 있어야 함
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